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<div class=" contenedor mb-5" style="margin-top: -2%;">

   <p class="text-center h2">FICHA CLINICA @if ($paciente->tipo==='IGSS')
      IGSS
      @endif</p>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">

         Nombre: <input style="width: 40%;" type="text" class="txt-lineal" value="{{$paciente->nombre}}">

         Fecha de Nacimiento: <input style="width: 15%;" type="date" class="txt-lineal" value="{{$paciente->fecha_nacimiento}}" name="fecha_nacimiento">

         Edad: <input style="width: 10%;" type="text" class="txt-lineal" value="{{$edad}}">

      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3">

      <div class="col">
         Sexo: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 15%" value="{{$paciente->sexo}}">


         Estado Civil: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 15%" value="{{$paciente->civil}}">


         Ocupacion: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 40%" name="ocupacion" value="{{$paciente->ocupacion}}">

      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">
         Tel Casa: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%" value="{{$paciente->t_casa}}">

         Telefono Oficina: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%" value="{{$paciente->t_oficina}}">

         Telefono Celular: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%" value="{{$paciente->t_celular}}">
      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3">

      <div class="col">

         Email: <input type="email" class="txt-lineal" style="width: 25%" value="{{$paciente->email}}">


         Direccion: <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 55%" value="{{$paciente->direccion}}">

      </div>

   </div>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">
         Numero Afiliacion: <input type="text" style="width: 20%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->nafiliacion}}">

         <span style="letter-spacing: -0.95px;"> Dependencia Medica Que Lo Refirio</span>: <input type="text" style="width: 30%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->depemedica}}">
      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">

         <span style="letter-spacing: -0.95px;"> Motivo de Consulta: </span><input type="text" class="txt-lineal" style="width: 78%;" value="{{$paciente->motivo}}  y otras ocass">

      </div>
   </div>

   <p class="mt-4 h5">Persona Que Podemos LLamar en Caso de Emergencia:</p>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">

         Nombre:<input type="text" class="txt-lineal" style="width: 40%;" value="{{$paciente->en_nombre}}">

         Relacion:<input type="text" class="txt-lineal" style="width: 40%;" value="{{$paciente->en_relacion}}">

      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3">
      <div class="col">
         Telefono de Casa:<input type="text" class="txt-lineal" value="{{$paciente->en_tel_casa}}" style="width:33%;">

         Telefono Celular:<input type="text" class="txt-lineal" value="{{$paciente->en_tel_celular}}" style="width:33%;">
      </div>
   </div>

   <p class="my-2 h5 text-center">HISTORIA MEDICA</p>

   <div class="row mt-2 ml-5">
      <div class="col" style="margin-left:2%;">
         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="presion" value="1"  >
            Presion Alta o Baja
         </label>
         <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 30%" value="{{$paciente->obs_presion}}">



         <label class="" style="margin-left: 3%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="neurologicos" value="1"  >
            Problemas Neurologicos
         </label>
         <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 30%" value="{{$paciente->obs_neurologicos}}">
      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left:2%;">
         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" value="1"  >
            Diabetes
         </label>
         <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 34%" value="{{$paciente->obs_diabetes}}">

         <label class="" style="margin-left: 3%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="virales" value="1" >
            Infecciones Virales
         </label>
         <input type="text" name="obs_virales" style="width: 34%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_virales}}">
      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%;">
         <label for="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" >
            Anemia
         </label>
         <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 35% ;" value="{{$paciente->obs_anemia}}">

         <label for="" style="margin-left: 3%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" >
            Enfermedade Venereas
         </label>
         <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 31%;" value="{{$paciente->obs_venereas}}">
      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">
      <div class="col" style="margin-left: 2%">
         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="corteligero" value="1" >
            Sangrado Prolongado <br>
            debido a un corte ligero
         </label>
         <input type="text" style="width: 29%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_corteligero}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="hepatitis" value="1" >
            Hepatitis
         </label>
         <input type="text" style="width: 38%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_hepatitis}}">
      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">
         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="inf_repiratoria" value="1" >
            Infecciones Respiratorias
         </label>
         <input type="text" name="obs_inf_repiratoria" style="width:28.5%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_inf_repiratoria}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" value="1" >
            Tumores
         </label>

         <input type="text" class="txt-lineal" style="width:38%" value="{{$paciente->obs_tumores}}">

      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="renales" value="1" >
            Problemas Renales
         </label>
         <input type="text" style="width: 31%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_renales}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%;">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="cancer" value="1" >
            Cancer
         </label>
         <input type="text" style="width: 38%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_cancer}}">

      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">
         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="tuberculosis" value="1" >
            Tuberculosis
         </label>
         <input type="text" style="width: 34%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_tuberculosis}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="emocionales" value="1" >
            Problemas Emocionales
         </label>

         <input type="text" style="width: 32%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_emocionales}}">


      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="hepaticos" value="1" >
            Problema Hepaticos
         </label>

         <input type="text" style="width: 31%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_hepaticos}}">


         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="accidentes" value="1" >
            Accidentes
         </label>

         <input type="text" style="width: 37%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_accidentes}}">

      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="gastricos" value="1" >
            Prblemas Gastricos
         </label>

         <input type="text" style="width: 31%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_gastricos}}">


         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="nerviosos" value="1" >
            Problemas Nerviosos
         </label>

         <input type="text" style="width: 30%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_nerviosos}}">


      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="artritis" value="1" >
            Artritis
         </label>

         <input type="text" style="width: 36.5%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_artritis}}">


         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="hemofilia" value="1" >
            Hemofilia
         </label>

         <input type="text" style="width: 38%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_hemofilia}}">


      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="vih" value="1" >
            V.I.H
         </label>
         <input type="text" style="width: 37%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_vih}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="circulatorios" value="1" >
            Problemas circulatorios
         </label>

         <input type="text" style="width: 33%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_circulatorios}}">

      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">

      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="epilepcia" value="1" >
            Epilepcia
         </label>

         <input type="text" style="width: 35.5%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_epilepcia}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="cardiacos" value="1" >
            Problemas Cardiacos
         </label>

         <input type="text" style="width: 34%;" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_cardiacos}}">


      </div>

   </div>

   <div class="row mt-2 ml-5">
      <div class="col" style="margin-left: 2%">

         <label class="">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="epilepcia" value="1">
            Epilepcia
         </label>
         <input type="text" style="width:35%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_epilepcia}}">

         <label class="" style="margin-left: 2%">
            <input type="checkbox" class="form-check-input" name="embarazo" value="1" >
            Embarazo
         </label>
         <input type="text" style="width:34%" class="txt-lineal" value="{{$paciente->obs_embarazo}}">



      </div>
   </div>

   <div class="row mt-3 salto" style="margin-left: 2%">
      <div class="col">
         Medicamentos Que Toma Actualmente: <input type="text" style="width: 64%" class="txt-lineal" name="toma_actual" value="{{$paciente->toma_actual}}">
         <br>
         <br>
         Ontra Enfermedad:
         <input type="text" style="width: 72%" class="txt-lineal" name="otra_enfermedad" value="{{$paciente->otra_enfermedad}}">

      </div>
   </div>





   <div style="margin-left: 3%;">

      @if ($paciente->tipo === 'PRIVADO')
      <div class="row mt-3">
         <div class="col">

            Nombre de Su Medico:
            <input type="text" style="width: 47%" class="txt-lineal" name="med_nombre" value="{{$paciente->med_nombre}}">
            Telefono
            <input type="text" style="width: 25%" class="txt-lineal" name="med_telefono" value="{{$paciente->med_telefono}}">

         </div>
      </div>

      <div class="row mt-3">
         <div class="col">
            Cirugias Previas:
            <input type="text" style="width: 78%" class="txt-lineal" name="cirugias_pre" value="{{$paciente->cirugias_pre}}">

         </div>
      </div>
      @endif


      <p class="mt-2  h4">Alergias: </p>

      <div class="row mt-2 p-3">

         <div class="col">

            <label class="">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="antibioticos" value="1" >
               Antibioticos
            </label>



            <label class="" style="margin-left: 5%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="anes_locales" value="1" >
               Anestesicos Locales
            </label>


            <label class="" style="margin-left: 5%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="picadura" value="1" >
               Pricadura de Insectos
            </label>


            <span class="form-group-text " style="margin-left: 5%">Otros: </span>
            <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 33%;" value="{{$paciente->otros_alegias}}">


         </div>
      </div>

      <p class=" h4">Habitos: </p>

      <div class="row mt-2 p-3">
         <div class="col">

            <label class="">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="onicogafia" value="1" >
               Onicofagia
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 7%;">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="bruxismo" value="1" >
               Bruxismo
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 7%;">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="fumar" value="1" >
               Fumar
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 7%;">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="alcoholismo" value="1" >
               Alcoholismo
            </label>


            <span class="form-group-text " style="margin-left: 7%;">Otros: </span>

            <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 26%;" value="{{$paciente->otros_habitos}}">


         </div>
      </div>
      <p class="h4  text-center">HITORIA DENTAL</p>
      <p>¿Como evalua las condiciones de su boca?</p>

      <div class="row mt-2 p-3">
         <div class="col">

            <label class="">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="his_excelente" value="1" >
               Exelente
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 25%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="his_buena" value="1" >
               Buena
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 25%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="his_regular" value="1" >
               Regular
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 25%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="his_mala" value="1" >
               Mala
            </label>


         </div>
      </div>

      <div class="row mt-3">

         <div class="col">

            <span class="form-group-text">Desntista Anterior: </span>

            <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%;" value="{{$paciente->dentis_anterior}}">

            <span class="form-group-text" style="margin-left: 5%">Ultima Visita: </span>

            <input type="date" class="txt-lineal" style="width: 15%;" value="{{$paciente->ultima_visita}}">

            <span class="form-group-text" style="margin-left: 5%">¿Porque?: </span>

            <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%;" value="{{$paciente->porque}}">

         </div>

      </div>


      <p class="h4 mt-2">Sensibilidad Dental al: </p>

      <div class="row mt-2 p-3">

         <div class="col">

            <label class="">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" value="1" >
               Frio
            </label>

            <label class="" style="margin-left: 10%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" value="1" >
               Calor
            </label>



            <label class="" style="margin-left: 10%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" value="1" >
               Masticacion
            </label>




            <label class="" style="margin-left: 10%">
               <input type="checkbox" class="form-check-input" name="dulce" value="1" >
               Dulce
            </label>



            <span class="form-group-text " style="margin-left: 10%">Otros: </span>
            <input type="text" class="txt-lineal" style="width: 20%;" value="{{$paciente->sensi_otro}}">

         </div>
      </div>

   </div>


   @if ($paciente->tipo === 'PRIVADO')
   <div style="margin-left: 3%;">
      <p class="text-center h4 mt-3">CONTRATO DE RESPONSABILIDAD</p>
      <ul class="texto" style="padding-left: 5%; padding-right: 5%; font-size: 23px;   letter-spacing: 1px;">
         <li>Por la presente autorizo a esta clínica dental a que realice el tratamiento que más se adecue a mi salud oral. <br></li>
         <li>Yo soy financieramente responsable de cualquier saldo adeudado y autorizo al dentista a dar cualquier información establecida en esta ficha clínica. Autorizo que mis registros pueden ser utilizados por el médico, si así lo determina.<br></li>
         <li>En consideración de los servicios prestados a mí por esta clínica dental estoy obligado a pagar el saldo de acuerdo a sus términos y políticas de pago.<br></li>
         <li>Doy mi consentimiento para la fabricación de video, fotografías y radiografías antes, durante y después del tratamiento, para el uso de las mismas por el médico en la clínica dental y artículos científicos.<br></li>
         <li>Certifico que la información dada en esta ficha clínica es verdadera y estoy obligado avisar si existe un futuro cambio en mi historia médica o cualquier medicamento que pueda estar utilizando.<br></li>
         <li>Certifico que he leído o se me han leído los contenidos de esta ficha clínica y se informan los riesgos y limitaciones involucrados del tratamiento.<br></li>
      </ul>
   </div>
   @else
   <div style="margin-left: 3%;">

      <p class="text-center h4 mt-3">CONTRATO DE RESPONSABILIDAD</p>
      <ul class="texto" style="padding-left: 5%; padding-right: 5%; font-size: 23px;   letter-spacing: 1px;">
         <li>Por la presente autorizo a esta clínica dental a que realice el tratamiento que más se adecue a mi salud oral. <br></li>
         <li>Certifico que la información dada en esta ficha clínica es verdadera y estoy obligado avisar si existe un futuro cambio en mi historia médica o cualquier medicamento que pueda estar utilizando.<br></li>
         <li>Certifico que he leído o se me han leído los contenidos de esta ficha clínica y se informan los riesgos y limitaciones involucrados del tratamiento.<br></li>
      </ul>

   </div>
   @endif


   <div class="row" style="margin-top: 10%">
      <div class="col">
         <input type="text" style="width: 30%; margin-left: 15%" class="txt-lineal" >

         <input type="text" style="width: 30%; margin-left: 15%" class="txt-lineal">
      </div>
   </div>

   <div class="row" >
      <div class="col">
         <input type="text" style="width: 30%; margin-left: 15%; border-bottom:0;" class="txt-lineal" value="Firma del Paciente" >

         <input type="text" style="width: 30%; margin-left: 15%; border-bottom:0;" class="txt-lineal" value="Firma del Doctor">
      </div>
   </div>




</div>


@endsection